Novaclinica Santa Cecilia
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(nombres completos)
(cédula o pasaporte)
(del paciente)
(especifique el nombre de aseguradora, solo si posee)

Datos de su médico tratante

Necesitamos los siguientes datos de su médico tratante

Datos del Presupuesto

Si usted cuenta con un archivo pdf que contenga el detalle del requerimiento a presupuestar, por favor súbalo. Caso contrario, digite el detalle del presupuesto solicitado (abajo). Esta información debió ser entregada por su médico tratante

(archivo con detalle de solicitud provisto por médico)
(solo si no posee el archivo anterior)

Términos y Condiciones

1. El presupuesto entregado tiene carácter referencial, esta información está sujeta a modificaciones pues tratándose de procedimientos médicos y/o quirúrgicos, podrían suscitarse complicaciones o circunstancias especiales, así como encontrarse o detectarse otros padecimientos diferentes de aquellos listados en este documento (exámenes, análisis, curaciones, interconsultas a otros profesionales, tratamientos terapéuticos o procedimientos médicos clínico y/o quirúrgicos) por ello no significa un compromiso por parte de NOVACLINICA S.A.

2. El valor de honorarios médicos es referencial y dependen de él o los procedimientos realizados

3. En el caso de tener cobertura con un seguro médico privado se aplicarán las condiciones convenidas con cada uno de estos, mismas que deberán estar en conocimiento del afiliado el momento de solicitar la autorización.

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